Tværsektorielt samarbejde

SDCN ønsker at styrke samarbejdet om diabetesindsatsen mellem SDCN, Regionshospital Nordjylland, almen praksis og de nordjyske kommuner. Det tværsektorielle samarbejde skal sikre et løft i kvaliteten af diabetesbehandlingen i hele regionen, og patienter og pårørende skal opleve en mere sammenhængende indsats på diabetesområdet.  

Konkrete intiativer og målgrupper

I regi af SDCN vil der blive udviklet og gennemført nye tværsektorielle samarbejdsprojekter med henblik på at afprøve nye samarbejdsformer og løsningsmodeller, som kan bidrage til bedre forebyggelse samt tidlig opsporing af diabetes og senkomplikationer af diabetes.

Samarbejdsprojekterne vil være målrettet grupper med særlige udfordringer i forhold til at følge deres behandling, hvor en betydelig del af indsatsen på tværs af hospital, kommune og almen praksis. 

Der vil være et særligt fokus på følgende områder: 

  • Personer, som i dag ikke bliver diagnosticeret, bliver diagnosticeret sent eller har udfordringer med at følge og fastholde behandlingen. Det gælder fx psykisk syge og andre sårbare grupper, herunder børn og unge med diabetes fra sårbare familier. 
  • Personer, som har en særlig høj risiko for at udvikle diabetes, og hvor en styrket tværsektoriel indsats kan være med til at forebygge dette. Det gælder fx overvægtige børn samt gravide, som udvikler diabetes i forbindelse med deres graviditet. 
  • Indsatser i nærområderne og lighed i sundhed, herunder geografisk lighed. Dette vil blandt andet blive understøttet ved at anvende og udbrede telemedicinske løsninger, der er SDCN’s særlige kendetegn.

Sårbare voksne

Når det gælder diabetesbehandling er sårbare voksne kendetegnet ved at være vanskelige at motivere til at fastholde behandling, herunder aftaler om løbende kontrol; de har ofte svært ved at følge vejledninger om kost, motion og andre livsstilsændringer.

Sårbare voksne omfatter også personer med høj risiko for at udvikle diabetes, herunder overvægtige, multisyge eller genetisk disponerede. Der mangler faktuel viden om både, hvem de sårbare er, og hvordan de kan opspores og motiveres til at fastholde behandlingen. Der er brug for forskning og for at inddrage ny viden på området, når konkrete initiativer skal udfoldes. Det er også vigtigt at inddrage målgruppen selv i udviklingen af initiativerne, så patienternes perspektiver, behov og præferencer bliver afsæt for indsatsen.

Psykisk syge med diabetes

Målgruppen omfatter personer med diabetes, der har en længerevarende psykiatrisk diagnose. De kan være indlagt på psykiatrisk afdeling, i gang med et ambulant psykiatrisk forløb, herunder hos privatpraktiserende psykiatere eller egen læge, eller være tilknyttet et kommunalt tilbud. Det kendetegner målgruppen, at de er vanskelige at motivere og fastholde, når det gælder livsstilsændringer og behandling.

Gravide med diabetes

Målgruppen af gravide i forhold til diabetes omfatter både gravide kvinder uden diabetes, som er prædisponerede for type 2-diabetes gennem arv og livsstil, og kvinder, som udvikler gestationel diabetes under eller efter graviditeten. Disse kvinder har brug for en særlig tværsektoriel indsats, der kan forebygge, at de udvikler manifest type 2-diabetes.

Gravide med diabetes er som udgangspunkt velregulerede på hospitalerne. Men det kan være relevant med flere, længere og/eller mere fleksible kontrolbesøg for særligt sårbare gravide med diabetes, fx ved at inkludere telemedicinske konsultationer og hjemmemonitorering af relevante data.

Endvidere søges et mere intensivt samarbejde på tværs af sektorerne, fx med den kommunale sundhedspleje og almen praksis med henblik på at fastholde gode vaner i forhold til diabetes.

Sårbare børn og unge

I målgruppen børn og unge vil der dels være særlig fokus på børn og unge med diabetes fra sårbare familier, da disse ofte har svært ved at følge deres diabetesbehandling. Dels på overvægtige børn, da de - og ofte også deres søskende og forældre - har en større risiko for at udvikle diabetes.

Det er vigtigt med en helhedsorienteret og patientcentreret familieindsats for at opnå effekt, og det kan være væsentligt, at tilbuddene er tilgængelige i nærmiljøet. For at motivere og fastholde målgruppen i behandlingen, er der brug for kreativitet og nye tilgange til arbejdet.

 

SDCN’s rolle i forhold til det tværsektorielle samarbejde

 
  • Indsamling og formidling af den nyeste viden om at forebygge, opspore og behandle diabetes
  • Udvikling, implementering og evaluering af tværsektorielle projekter med fokus på patienten
  • Specialistrådgivning om diabetes til almen praksis, kommuner samt patienter og pårørende.
  • Kompetenceudvikling af sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer.
  • Uddannelse af patienter og pårørende.
  • Kvalitetsudvikling på tværs af sektorer gennem indsamling, deling og analyse af kvalitetsdata.